מספר רישוי רכב
*
יצרן ודגם:
*
שנת ייצור:
נפח מנוע:
כמות תביעות ב-3 שנים אחרונות:
אי נהיגה בשבת
*
לא
כן
גיל הנהג:
*
גיל הנהג הצעיר:
17
18
19
20
21
22
23
24
תאריך תחילת הביטוח:
רמת מיגון קיים:
רמת מיגון נדרש:
סוג הביטוח
חובה
מקיף
צד ג'
ת.ז נהג
שם פרטי:
*
שם משפחה:
תאריך לידה:
תאריך הוצאת רישיון:
טלפון:
*
דוא"ל:
*